下記の項目をご記入の上、お手数ですがプリントアウトしFAXにてご注文ください。
| ●ご注文者《担当者》 | （ＦＡＸ到着後、確認のお電話をさせて頂きます。） |
| 氏名 様 |
| お電話 |
| ●ご葬家名・お届け先･お届け日 |
| （ご葬家名） 様 | （お届け日） 月 日 |
| （お届け先） 住所 お届け先名 お電話 |
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| ●お名札の名前・金額・数 |
| お名札のお名前 | 種類 | 金額（税込） | 数 | |
| 生花 | □15，750円 | |
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| 盛籠 | □15，750円 | |||
| 枕花 | □15，750円 | |||
| ※会場の都合により、お出し出来ない場合がございます。 ※季節により、お花の種類が変更になる場合もございます。 |
| ●代金請求先 |
| ご 請 求 先 名 | 様 |
| ご担当者名 | 様 |
| ご 住 所 | 〒 |
| お 電 話 |
| その他連絡欄 |
